A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari kata ‘dokumen’ yang berarti ‘bahan pustaka’ , baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7 ). Dokumentasi dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan,dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas : anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan Unit Rawat Inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
B. Pengertian Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses Pemecahan masalah yang di gunakan sebagai metode untuk Mengorganisasi pikiran serta tindakan berdasar kan teori yang ilmiah. Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian Tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Manajemen asuhan pada kebidanan Antenatal terdiri dari 7 langkah yang berurutan di mulai dengan pengumpulan data dasar hingga evaluasi.
C. Metode Pendokumentasian
Metode pendokumentasian yaitu dengan menggunakan metode SOAPIER, SOPIED, SOAPIE dan SOAP. Semua metode dokumentasi memiliki kesamaan dalam pengkajiannya, tetapi dari semua metode tersebut yang dipakai dalam pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat ini, yaitu memakai metode SOAP. S merupakan Data Subjektif, O = Data Objektif, A = Analisa/ Assessment/ Pengkajian dan P = Plan/ Planning/ Perencanaan.
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentasian asuhan kebidanan, yaitu :
1. Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistemis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.
D. Langkah-langkah Dalam Manajemen Varney
1. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan, menilai keadaan klien secara keseluruhan
a. Pengkajian Data
Data yang harus dikumpulkan pada pasien dengan gangguan system reproduksi, meliputi : biodata/ identitas baik pada pasien maupun suami / keluarga, data sunjektif dan data objektif, yang terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul dan pemeriksaan labolatorium / penunjang lainnya. Biodata yang dikumpulkan dari pasien dan suami / keluarganya, meliputi : nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat lengkap.
Data subjektif dari pasien dengan gangguan system reproduksi yang harus dikumpulkan, meliputi :
1) Keluhan utama dan kunjungan saat ini kunjungan pertama atau kunjungan ulang.
2) Riwayat perkawinan, terdiri atas : status perkawinan, perkawinan ke, umur ibu saat perkawinan dan lama perkawinan.
3) Riwayat menstruasi, meliputi : HPMT, siklus menstruasi, lama menstruasi, dismenorhroe, perdarahan pervaginam dan fluor albus.
4) Riwayat onstetri para (P)… Abortus (Ab)… Anak Hidup (Ah)…, meliputi : perdarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, hipertensi dalam kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, BB lahir bayi kurang dari 2. 500 gram atau lebih dari 4. 000 gram serta masalah selama kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
5) Riwayat keluarga berencana, meliputi : jenis metode yang dipakai, waktu, tenaga, dan tempat saat pemasangan dan berhenti , keluhan atau alas an berhenti.
6) Riwayat kesehatan, meliputi : riwayat penyakit sistemik yang sedang / pernah diderita (penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC, ginjal, asma, epilepsy, hati, malaria, penyakit kelamin, HIV/AIDS, riwayat penyakit sistemik keluarga, riwayat penyakit ginekologi dan riwayat penyakit sekarang.
7) Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat atau makanan.
8) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi : pola nutrisi (makan dan minum), eliminasi (BAB dan BAK), personal hygine, aktifitas dan istirahat.
9) Keadaan psikologis meliputi : pengetahuan dan respon pasien terhadap keluhan / kondisi yang dihadapi saat ini, jumlah keluarga dirumah, respon keluarga terhadap keadaan pasien, dukungan keluarga, pengambilan keputusan dalam keluarga dan pilihan mendapatkan pengobatan.
Data onjektif dari pasien dengan gangguan system reproduksi yang harus dikumpulkan, meliputi :
a) Pemeriksaan fisik, meliputi :
1. Keadaan umum, meliputi kesadaran, keadaan emosi dan postur badan pasien selama pemeriksaan, BB.
2. Tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu badan, frekuensi denyut nadi dan pernafasan.
3. Kepala dan leher, meliputi : edema wajah, mata (kelopak mata pucat, warna sclera), mulut (rahang pucat, kebersihan, keadaan gigi (karies, karang, tonsil), leher (pembesaran kelenjar tiroid, pembuluh limfe).
4. Abdomen, meliputi : adanya bentuk, adanya bekas luka, benjolan / masa tumor, nyeri tekan.
5. Ekstremitas, meliputi : edema tangan dan kaki, pucat pada kuku jari, reflex patella, varices.
6. Genitalia, meliputi : luka, varices, kandiloma, cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau, keluhan gatal /panas), keadaan kelenjar bartolini (pembengkakan, cairan, kist), nyeri tekan, hemaroid dan kelainan lain.
7. Punggung ada kelainan atau tidak.
8. Kebersihan kulit.
b). Pemeriksaan ginekologi
Inspekulo, meliputi : keadaan serviks (cairan / darah, luka / peradangan / tanda-tanda keganasan), keadaan dinding vagina (cairan / darah, luka).
Pemeriksaan bimanual untuk mencari letak serviks, adakah dilatasi dan nyeri tekan / goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa.
c) Pemeriksaan penunjang
Pada kondisi tertentu, pasien harus menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk melengkapi data yang telah dikumpulkan dan keperluan menegakkan diagnosis pasien.
Beberapa pemeriksaan labolatorium yang harus dilakukan pada pasie dengan gangguan reproduksi, adalah pemeriksaan melalui sampel darah, secret / cairan pervaginam, atau biopsy pemeriksaan diagnostic, antara lain : USG. Histerosalfinngografi (HSG) atau laparaskopi dan lain-lain.
2. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa/masalah
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretansi yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretansikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik.
Contoh : Diagnosis : P3 Ab0 Ah3 umur 25 tahun dengan kistoma ovarii.
Masalah : perasaan mual terus menerus, tidak sampai muntah.
Kebutuhan : konseling tentang penyebab mual dan nutrisi yang adekuat.
3. Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial dan mengantisipasi penangannya
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis atau masalah potensial ini benar-benar terjadi.
Contoh :
Diagnosis potensial : kistoma ovarii potensial terjadi keganasan.
Masalah potensial : mual terus menerus potensial kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta berdasarkan kondisi klien
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ke empat mencerminkan kesenambungan dari proses manajemen kebidanan. Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat dan bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa pasien.
Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menuggu intervensi dari dokter, misalnya adanya kistoma ovarii potensial keganasan, mengharuskan bidan bertindak cepat, antara lain :
Secara mandiri memperbaiki keadaan umum, secara kolaborasi bekerja sama dengan bagian diit untuk meneentukan diit yang tepat bagi pasien dan kolaborasi dengan dokter spesislis untuk memeriksa Patologi Anatomi untuk memastikan apakah benar terjadi keganasan atau tidak dan tindakan pembedahan.
5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah yang selanjutnya
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ke empat mencerminkan kesenambungan dari proses manajemen kebidanan. Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat dan bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa pasien.
Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menuggu intervensi dari dokter, misalnya adanya kistoma ovarii potensial keganasan, mengharuskan bidan bertindak cepat, antara lain :
Secara mandiri memperbaiki keadaan umum, secara kolaborasi bekerja sama dengan bagian diit untuk meneentukan diit yang tepat bagi pasien dan kolaborasi dengan dokter spesislis untuk memeriksa Patologi Anatomi untuk memastikan apakah benar terjadi keganasan atau tidak dan tindakan pembedahan.
6. Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman
Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidansebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan ssendiri, tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya ( misalnya memantau rencananya benar-benar terlaksana ).
Bila perlu berkolabarasi dengan doktert misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana telah dilaksanakan
7. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif
Pada langkah ini dievaluasi keekfektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah. Pelaksanaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apa bila anak menunjukkan pertumbuhan dan perkenbangan yang lebih baik, terjadi pencapaian dalam tugas perkembangan sesuai dengan kelompok usia dan ukuran fisik sesuai batasan ideal anak.
Ada kemungkinan bahwa sebagian rencaana tersebut terlaksanana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang kesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa asuhan yang diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari setiap asuhan yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta melakukan penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan. Langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses berfikir yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik.
Manajemen kebidanan yang terdri dari atas tujuh langkah ini merupakan proses berfikir dalam mengambil keputusan klinis dalam mengambil keputusan klinis dalam memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan / diterapkan dalam setiap situasi.
E. Tujuan Dokumentasi
Macam-macam tujuan dari dokumentasi :
Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien yang dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai tujuan dokumentasi, antara lain :
1. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga-tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan di perlukan karena sifatnya permanen. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk :
a. Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang.
b. Mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
c. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan.
d. Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik-baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih.
2. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat di pertanggung jawabkan.
3. Bermanfaat untuk materi penelitian.
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoeh akan membantu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
4. Sebagai mekanisme peryanggung jawaban
a. Dapat diperrtanggung jawabkan kwalitas kebenarannya
b. Secara hukum untuk melindungi tenaga kesehatan
5. Metode pengumpulan Data
a. Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
b. Sebagai bahan penelitian
c. Kemajuan pasien yang reliable (objektif)
F. Sasaran Manajemen Kebidanan
Bidan sesuai dengan perannya sebagai tenaga kesehatan memiliki kewajibsan memberikan asuhan untuk menyelamatkan ibu dan anak dari gangguan kesehatan. Untuk melaksanakan asuhan tersebut digunakan metode pendekatan yang disebut manajemen kebidanan. Metode dan pendekatan digunakan untuk mendalami permasalahan yang dialami oleh pasien atau klien dan kemudian merumuskan permasalahan tersebut, serta akhirnya mengambil langkah pemecahannya. Manajemen kebidanan membantu proses berfikir bidan didalam melaksanakn asuhan dan pelayanan kebidanan.
Manajemen kebidanan tidak hanya diimplementasikan pada asuhan kebidanan pada individu, akan tetapi dapat juga diterapkan didalam pelaksanakan pelayanan kebidanan yang ditujukan kepada keluarga dan masyarakat. Manajemen kebidanan mendorong bidan menggunakan cara yang teratur dan rasional, sehingga mempermudah pelaksanaan yang tepat dalam memecahkan masalah pasien dan kliennya. Dan kemudian akhirnya tujuan mewujudkan kondisi ibu atau anak yang sehat, dapat dicapai.
Sebagaimana dikemukakan diatas bahwa permasalahan kesehatan ibu dan anak yang ditangani oleh bidan mutlak menggunakan metode dan pendekatan manajemen kebidanan. Sesuai dengan lingkup dan tanggung jawab bidan, maka sasaran manajemen kebidanan ditujukan baik kepada individu ibu dan anak, keluarga maupun kelompok masyarakat. Manajemen kebidanan dapat digunakan oleh bidan didalam melaksanakan kegiatan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan kesehatan ibu dan anak dalam lingkup dan tanggung jawabnya.
